OP Einverständniserklärung 



Patientenbesitzer 



Vor- und Nachname:______________________________________________________ 



Ich bin am OP/Narkose-Tag zu erreichen unter (Festnetz/Mobil): ___________________



Tier 

Name: _______________________ Geschlecht: □ weiblich □ männlich □ kastriert 

Tierart: □ Hund □Katze □ Kaninchen □ Sonstiges:__________________________ 



Rasse: ___________________________ Alter: ________________ Gewicht:_________ 



Operation 



Ich bin damit einverstanden, an meinem oben genannten Tier die Operation/Narkose wg. 

(geplanter Eingriff)



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durchführen zu lassen. Ich bin über die Risiken des Eingriffes/der Narkose aufgeklärt worden und bestätige dies mit meiner Unterschrift. Hiermit bestätige ich, dass mein Tier nüchtern ist (dies betrifft nicht Nager / Kaninchen) 



Es besteht die Möglichkeit, im Vorfeld der OP/Narkose, eine Blutuntersuchung zur Erkennung von Organerkrankungen durchführen zu lassen. Diese Untersuchung hilft, das Narkoserisiko exakter abzuschätzen und damit zu verringern. 



Unter Ausnutzung der anstehenden Narkose, sollen folgende Zusatzleistungen gemacht werden 

□ Krallen kürzen           □ Analdrüsen entleeren und ggf. spülen        □ Ohren säubern/spülen □ Kennzeichnung durch Mikrochip                                □ Zahnsteinentfernung                            □ Orthopädische Röntgenaufnahmen (z.b. HD, ED)    □ Sonstiges:    ____________________ 



Als Leckschutz benötige ich einen:  □  Kragen       □  Body 







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Ort / Datum Unterschrift des Besitzers/verantw. Überbringers